近期，北京市衛生健康委員會印發《北京市社區老年健康服務規范（2023年版）》（以下簡稱《規范》），提出社區衛生服務中心應建立與社區（村）居委會、村衛生室、相關醫療機構、疾病預防控制機構、社會工作服務機構、老年健康服務志愿者組織等的合作機制和服務網絡，為老年人提供綜合連續的健康服務，包括健康教育、預防保健、疾病診治、康復護理、長期照護、安寧療護、醫養結合等內容。

　　對老年人開展疾病早期篩查

　　在預防保健方面，《規范》明確，社區衛生服務機構要為轄區內常住老年人建立居民健康檔案、開展家庭醫生簽約，并開展早期篩查與干預管理。包括為轄區老年人規范建立居民健康檔案，并將健康體檢、診療等相關信息及時更新、保存；為老年人簽訂服務協議，家庭醫生按協議內容為老年人提供服務；通過老年人健康體檢、診療、咨詢等方式，對老年人開展疾病早期篩查，并對篩查出的疾病進行轉診，明確診斷后進行治療或健康指導等干預。開展老年人群重點慢性病早期篩查、早期干預及分類管理，包括通過老年人健康體檢、診療、健康咨詢、義診等多種形式，對高血壓、2型糖尿病、冠心病、中風后遺癥、慢性阻塞性肺病這5種常見慢性病進行篩查?；加?種重點慢病的老年人每年至少進行一次健康評估服務。針對失能、認知障礙老年人，社區衛生服務中心要開展早期篩查評估與干預服務。

　　此外，社區衛生服務中心要提供老年人心理健康評估和干預服務，老年人群營養與健康狀況監測，老年常見腫瘤危險因素早期干預，開展老年人口腔健康檢查及口腔健康咨詢，對老年易感人群開展健康保護服務，包括提供流感疫苗、肺炎疫苗（含新冠肺炎疫苗）、帶狀皰疹等疫苗預防注射服務。

　　社區衛生服務中心還可提供上門服務?！兑幏丁诽岢?，要掌握轄區內高齡、失能、行動不便老年人的基本信息。根據本機構的服務能力和技術水平，對有相關需求的目標人群提供適宜的、規范的上門服務，包括診療、健康體檢、健康指導、護理指導、康復指導等內容。各種服務均遵循相關的診療、護理等診療常規或操作指南，保證醫療安全。

　　優先為簽約老年人開展?？祁A約轉診

　　在疾病診治方面，《規范》指出，社區衛生服務中心要掌握老年常見?。òY）的診療服務能力，做好常見病、多發病、慢性病的社區診療服務，西醫全科診治病種數不少于80種、中醫全科診療?。òY）種數不少于50種。相關社區衛生服務中心要為轄區內常住老年人提供常見病、多發病、慢性病的社區診療服務、合理用藥指導以及預約轉診服務。規范指出，社區衛生服務中心要統籌區域優質衛生資源，優先為簽約老年患者提供醫聯體內二三級醫療機構的?？祁A約轉診服務。經家庭醫生轉診的老年患者優先就診、檢查、住院。對轉診老年患者做好跟蹤服務，及時了解和掌握轉診老人的診斷治療情況，為老人提供連續性健康服務。

　　社區衛生服務中心要針對行動不便的高齡或失能老年人，慢性病、疾病康復期或終末期、出院后仍需醫療服務的老年患者提供居家相關醫療服務，內容主要包括適宜居家提供的診療服務、醫療護理、康復治療、藥學服務、安寧療護、中醫服務等。

　　在康復護理方面，主要針對有居家或社區康復需求的老年人。《規范》中明確的服務內容包括：為有需要康復和護理服務的老年人建立健康檔案及康復檔案；康復評定，制定康復治療計劃；開展康復治療，完善各項康復服務記錄；康復護理服務；康復護理轉診/轉介服務；居家康復訓練指導等。

　　開展安寧療護服務需具備相關資質

　　《規范》還明確了安寧療護服務的有關要求。社區衛生服務中心可通過門診、居家或住院的方式提供安寧療護服務。病情穩定、治療方法在一段時間內不變的患者，機構評估后可提供居家服務并根據病情變化進行動態評估。提供的安寧療護服務包括癥狀控制、舒適照護、心理支持和人文關懷等，有條件的可提供中醫服務（中醫辨證論治、中醫技術、健康指導等）、藥學服務、康復服務等。社區衛生服務中心要積極推廣安寧療護服務理念。在患者病情出現變化時需要為患者提供轉診服務。

　　《規范》明確，開展安寧療護服務，相關社區衛生服務中心應具有開展安寧療護服務的臨終關懷科、疼痛科等相關診療科目資質，并具備家庭病床、巡診等服務方式。有條件的社區可設置安寧療護住院床位。具備安寧療護門診及居家服務的醫療設備，有條件的配備居家測量血壓、血氧、心電的遠程監測設備，方便醫護團隊實時掌握患者生命體征。